רקע

חינוך לבריאות מינית הוא תהליך הכולל הדרכה בנושאי מיניות, יחסים אינטימיים, אנטומיה של אברי המין והרבייה, תהליכי רבייה, הסבר על נטייה מינית וזהות מינית, אמצעים למניעת הריון, מניעה וטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני, וכן חובות וזכויות הקשורים ביחסים ובקשר המיני [1-5]. מטרת התהליך לתת מידע מבוסס ולסגל דפוסי התנהגות, שיאפשרו למטופל לבצע בחירה מודעת ובטוחה בנושאים הקשורים לבריאות המינית. כדי שהתהליך יהיה יעיל, רצוי שיתחיל לפני תחילת קיום יחסי המין [6], וימשך בתקופת ההתבגרות. חינוך לבריאות מינית ניתן ע"י ההורים, בתי הספר, מוסדות קהילתיים ואנשי צוות רפואי. מרבית התכניות לחינוך לבריאות מינית מתמקדות בהפחתת סיכון להדבקות בזיהומים המועברים במגע מיני והריון לא מתוכנן, אך חשוב לכלול גם התייחסות לנושאי המיניות, ההסכמה ודימוי הגוף [6].

החברה הישראלית לחקר ולמניעת מחלות המועברות במגע מיני מדגישה את הצורך והחשיבות של חינוך לבריאות מינית החל מגיל ההתבגרות.

1. גישה למידע:

ראוי שתהיה לכל מתבגר/ת גישה למידע מהימן, מותאם לגיל ולתרבות, ובשפות שונות, בנושאי בריאות מינית ומיניות. 

נמצא כי מתן חינוך מיני בבית הספר ובקהילה מביא לצמצום מספר השותפים המיניים, להגברת השימוש בקונדומים ובאמצעי מניעה אחרים, להפחתת מספר ההריונות הבלתי מתוכננים ומחלות מין [5, 7-10]. אנו מעודדים פיתוח ויישום של תכניות של חינוך לבריאות מינית במסגרת בתי הספר.  

נגישות של שירותים רפואיים מגדילה את מספר הפניות בנושא יעוץ לבריאות מינית ואת השימוש באמצעי מניעה, מפחיתה הריונות בלתי רצויים ומצמצמת הדבקה בזיהומים המועברים במגע מיני [8-10].  נגישות שירותים רפואיים כוללת שרותי מרפאה, ניידות לטיפול בנוער רחוב, ושירותים שניתנים באפליקציות מידע ובטכנולוגיה של ביקורים מקוונים [11-14].

כדי לעודד את הפניה של מתבגרים ליעוץ בנושא בריאות מינית יש צורך לספק שירות אישי, מכבד, נטול שיפוטיות, ומותאם לגיל ולתרבות. יש לאפשר שיחה אישית של מתבגרים עם הרופא המטפל ללא נוכחות ההורים.  יש להסביר למתבגר/ת את חובת הרופא לשמור על סודיות המידע שנמסר, כדי לעודד שיח פתוח [15-19].

כלים מנחים לחינוך לבריאות מינית:

1.1 רצוי לשוחח עם המתבגר על ההיבטים הרגשיים, השכליים, הגופניים והחברתיים של הבריאות המינית [8]. יש לעודד שיחות של מתבגרים והורים בנושאי מיניות, מניעת הריון וזיהומים, ויכולת עיבוד מסרים ותכנים מיניים באינטרנט ובערוצי המדיה החברתית [5].

1.2 החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני שואפת להנגיש את השירותים לטיפול בבריאות מינית.  מומלץ שבכל רשות מקומית או אגד רשויות יהיה ערוץ המאפשר התייעצות עם אנשי מקצוע רלבנטיים בנושא בריאות מינית. 

1.3 יש להכיר את היתרונות והחסרונות של שימוש בטכנולוגיות חדשות )כגון: טלפונים ניידים, תיעוד רפואי אלקטרוני אישי ופורטלים למטופלים), ולגלות נכונות לאמץ את הטכנולוגיות המתאימות.

1.4 עמדת החברה היא כי ראוי שחינוך לבריאות מינית יהיה חלק מתוכנית הלימודים בכל בתי הספר, בכל שנת לימודים החל מכיתה ח', בהיקף של שעה חודשית אחת לפחות, ויינתן על ידי אנשי מקצוע מהתחום, באופן המותאם לזרם החינוך.

2. ידע ומיומנויות של הגורמים המטפלים

בגיל התבגרות מתרחשים שינויים פיזיולוגיים ואנטומיים, במקביל להתפתחות קוגניטיבית, רגשית וחברתית [20-21]. אנשי מקצוע בתחום הרפואה צריכים להיות בעלי ידע ומיומנות שיאפשרו להם לתת שירותי בריאות מינית שהוכחו כיעילים למטופלים בגילאים הרלבנטיים.

המלצות:

2.1  יש להתעדכן ולתת טיפולים שנשענים על המלצות מבוססות ראיות.

2.2  יש ללמד חינוך לבריאות מינית בבתי הספר לרפואה, בבתי הספר לסיעוד, ובמוסדות להכשרת מורים/ות.  מומלץ להרחיב ידע ומיומנויות של כל אנשי הצוות שעובדים במסגרת רפואית שבה מתבגרים מקבלים טיפול.

2.3 תשאול בנושא ההיסטוריה המינית, העדפות מיניות וציפיות מיחסי המין יעשו ברגישות, תוך מתן כבוד למטופל/ת ויכולת יצירת שיח מפרה. בדיקה גופנית תעשה בהתאם לצורך הרפואי, תוך התייחסות למטרת הבדיקה ולאחר מתן הסבר לנבדק/ת. רצוי שהבדיקה תתבצע בנוכחות ההורים או מטפל אחר בחדר הבדיקה.[22-24].

2.4  יש לשוחח עם המטופלים על יחסי מין, לשאול אותם על התעללות מינית, יחסי מין בכפייה ואלימות של שותפים למין [5,25].

2.5 חשוב להקדיש תשומת לב מיוחדת לקבוצות פגיעות, כגון לסביות, הומואים, ביסקסואלים, טרנסג'נדרים, קווירים ומתלבטים, שנמצאות בסיכון גדול יותר לסבול מאיומים ומפגיעות, שעלולים לגרום למצוקה רגשית ואף להתאבדויות ולשימוש בסמים. לקבוצות אלו יש לתת הדרכה ולספק תמיכה רגשית, כדי לאפשר הפנמה חיובית של ההעדפה המינית ולקדם בריאות מינית מיטבית [26].

3. מניעת היריון 

החברה הישראלית לחקר ומניעת מחלות המועברות במגע מיני ממליצה שתהיה למתבגרים אפשרות חופשית לבחור באמצעי המניעה המתאימים להם, במחיר נוח או חינם ולשירותי תכנון משפחה, שמגנים על המתבגרים מפני הריונות לא מתוכננים וזיהומים המועברים במגע מיני. למתבגרים הבשלים לקיים יחסי מין מלאים, יש להמליץ על שימוש באמצעי מניעה.   חשוב להדגיש שקונדום הינו אמצעי המניעה היחיד שמונע הדבקות בזיהומים המועברים במגע מיני.  בנוסף לשימוש בקונדום, מומלץ להשתמש בהתקן תוך-רחמי או גלולות. השימוש בהתקן מומלץ על ידי האיגוד האמריקני למיילדות וגניקולוגיה וגם ע"י האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לנשים בכל הגילאים, לרבות מתבגרות [27-28]. 

יש ליידע את המטופלים על האפשרויות של אמצעי מניעה בחרום (Emergency contraception ), בכדורים לבליעה ו/או התקן תוך רחמי המכיל נחושת, לאחר קיום יחסי מין בלתי מוגנים, ושיעילות אמצעים אלו תלויה בזמן שחלף מהמגע הבלתי מוגן.  יש להדגיש שהשימוש באמצעי מניעה אלו אינו מונע הדבקה בזיהומים העוברים במגע מיני, ויעילותם פחותה משימוש מקדים באמצעי מניעה [29].

4. היריון והפלה

במקרה של הריון בלתי מתוכנן, יש לתמוך בנערה ובבן זוגה, להציע את מעורבות ההורים, ובכל מקרה להציג בפני המטופלים את כל האפשרויות, לרבות השלמת ההיריון עד תומו, מסירת היילוד לאימוץ והפסקת היריון.  הפסקת הריון בישראל מתבצעת בישראל על פי חוק, בהליך תרופתי או כירורגי, והיא טעונה אישור של  ועדה להפסקת הריון.  על פי החוק, קטינות (בכל גיל) יכולות לפנות לוועדה להפסקת הריון ולבצע הפסקת הריון גם בלי ליידע את ההורים או לקבל את הסכמתם לביצוע ההליך, והתהליך ממומן על ידי קופות החולים לפי סל הבריאות [30].   בשנת 2018 נרשמו בישראל 17,869 פניות לוועדות להפסקות הריון, מתוכן 8.4% היו של נערות מתחת לגיל 19 [31]. 

קישור לרשימת הוועדות המוכרות ע"י משרד הבריאות להפסקת הריון ודרכי הפנייה אליהן מופיע בנספח א'.

המלצות:

4.1 על הצוותים המטפלים במתבגרים, לרבות השירות הסוציאלי בקופות החולים,  להכיר את אפשרויות המעקב והטיפול במתבגרות המעוניינות להמשיך הריון.

4.2 על הצוותים המטפלים להכיר את אופן הפנייה לוועדות להפסקות הריון ולהדריך את המטופלות בהתאם. 

4.3 יש להדגיש בפני המתבגרת ההרה שאין צורך בהסכמה או ביידוע של ההורים לפני הפנייה לוועדה, אם היא אינה מעוניינת בכך.

5. זיהומים המועברים במגע מיני

שיעור ההיארעות הגדול ביותר של זיהומים המועברים במגע מיני הוא בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים [32].  בישראל, מרבית הדיווחים על זיהומים המועברים במגע מיני היו במטופלים בגיל 25-34, וקבוצת הגיל 15-24 שנייה לה בשכיחות ההדבקות [33,34]. זיהומים המועברים במגע מיני שאינם מטופלים עלולים לגרום לעקרות, כאב אגן כרוני, והריונות חוץ רחמיים. 

נגיף הפפילומה האנושי עלול לגרום ליבלות באברי המין, מצבים טרום סרטניים וסרטניים באברי המין , כולל צוואר הרחם בנשים, הפין בגבר, פי הטבעת, פה ולוע בשני המינים. חיסון כנגד הנגיף מומלץ בשגרת החיסונים.  החיסון ניתן בבתי הספר בכיתות ז'-ח', וניתן להשלים התחסנות בלשכות הבריאות עד גיל 18.  לאחר מכן ניתן לקבל את החיסון, בתשלום, בקופות החולים. החיסון הוא בטוח ביותר ויעיל מאד, והחברה ממליצה להתחסן בו. רצוי להתחסן לפני תחילת קיום יחסים, על מנת להשיג יעילות מרבית במניעת הזיהום בנגיף, אך גם חיסון מאוחר הוא יעיל [35].

גורמי סיכון לזיהומים המועברים במגע מיני מפורטים בנספח ב'.

המלצות:

5.1. יש לתת למטופלים מידע לגבי האמצעים למניעת זיהומים המועברים במין ועל מפת השירותים לייעוץ ולטיפול בזיהומים המועברים במגע מיני.

5.2 יש להסביר למטופלים, בשפה מותאמת לגיל ולתרבות, כיצד להימנע מזיהומים המועברים במגע מיני.

5.3 יש להמליץ למטופלים להתחסן כנגד נגיף הפפילומה האנושי, צהבת נגיפית מסוג A ו-B [36].

יש ליידע מטופלים שהם גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) על טיפול מונע לאחר חשיפה (PEP) וטיפול מונע טרום חשיפה (PREP) נגד נגיף ה- HIV. יש לעודד מטופלים המעוניינים בטיפול טרום חשיפה (PREP) לפנות לרופא/ה המורשים לתת טיפול זה. שימוש ב PREP אינו מונע הדבקה ממחלות מין אחרות, לכן בנוסף ל PREP מומלץ שימוש בקונדום במגעים מיניים לא קבועים.

קישור לרשימת הרופאים המורשים לתת PREP מופיע בנספח ג'.

5.4. יש להציע בדיקות למחלות מין במידת הצורך.  יש לבצע בדיקות לאיתור נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם בהתאם להנחיות המעודכנות [37]. יש להציע לגברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) בדיקות שגרתיות לאיתור מחלות מין בשלושה אתרים (אורו-גניטלי, אוראלי ורקטאלי), וכן בדיקת HIV ובדיקת עגבת [38].

5. במידה ומתגלה זיהום, יש לתת טיפול למחלות מין, תוך שמירה על הסודיות הרפואית, למטופל ולשותפיו למין, מתוך הכרה במשמעות של טיפול מהיר במניעת הפצת המחלה [38,39].

רשימת מקורות:

1. ICPD Programme of Action Summary. International Conference on Population and Development Cairo, Egypt: United Nations Department of Public Information; DPI/1618/POPeMarch 1995. Available at: http://www.unfpa. org/public/cache/offonce/home/sitemap/icpd/International-Conferenceon-Population-and-Development/ICPD-Summary. Accessed December 5, 2013., 1994.
2. World Health Organization. Defining sexual health: Report of a technical consultation on sexual health, 28e31 January 2002, Geneva. Geneva, Switzerland: WHO Press. Available at: http://www.who.int/reproductive health/publications/sexual_health/defining_sh/en/index.html. Accessed November 25, 2013.
3. WHO Standards for Sexuality Education in Europe.  WHO regional for Europe and BZgA.  Cologne 2010.  Available at : https://www.bzga-whocc.de/fileadmin/user_upload/WHO_Standards_Englisg.pdf.
4. Joint WHO/UNESCO international technical guidance of sexuality education: an evidence-informed approach.France:UNESCO;2018. Available at: http:// unesdoc.unesco.org/images/0026/002607/260770e.pdf
5. Breuner GC, Mattson G.  American Academy of Pediatrics:  Sexuality Education for Children and Adolescents.  Pediatrics 2016; 138(2)e:20161348.
6. Cameron S, Cooper M, Kerr Y, et al.  EBGOG position statement – Public Health role of sexual health and relationships education.  Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol 234 (2019): 223-4.
7. Kohler PK, Manhart LE, Lafferty WE. Abstinence-only and comprehensive sex education and the initiation of sexual activity and teen pregnancy. J Adolesc Health 2008 Apr;42:344e51.
8. Future of Sex Education. National sexuality education standards: Core content and skills, K-12. J Sch Health 2012;Jan, Supplement.
9. Soleimanpour S, Geierstanger SP, Kaller S, et al. The role of school health centers in health care access and client outcomes. Am J Public Health 2010; 100:1597e603.
10. Strunk JA. The effect of school-based health clinics on teenage pregnancy and parenting outcomes: An integrated literature review. J Sch Nurs 2008; 24:13e20.
11. Fjeldsoe BS, Marshall AL, Miller YD. Behavior change interventions delivered by mobile telephone short-message service. Am J Prev Med 2009;36: 165e73.
12. Heron KE, Smyth JM. Ecological momentary interventions: Incorporating mobile technology into psychosocial and health behaviour treatments. Br J Health Psychol 2010;15(Pt 1):1e39.
13. Johnson D, Harrison P, Sidebottom A. Providing sexually transmitted disease education and risk assessment to disengaged young men through community outreach. Am J Men’s Health 2010;4:305e12.
14. Busen NH, Engebretson JC. Facilitating risk reduction among homeless and street-involved youth. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:567e75.
15. Ford CA, Millstein SG, Halpern-Felsher BL, et al. Influence of physician confidentiality assurances on adolescents’ willingness to disclose information and seek future health care. A randomized controlled trial. JAMA 1997;278:1029e34.
16. Berlan ED, Bravender T. Confidentiality, consent, and caring for the adolescent patient. Curr Opin Pediatr 2009;21:450e6.
17. Lehrer JA, Pantell R, Tebb K, et al. Forgone health care among U.S. adolescents: Associations between risk characteristics and confidentiality concern. J Adolesc Health 2007;40:218e26.
18. American Medical Association. Guidelines for adolescent preventive services. 1992.
19. Ford C, English A, Sigman G. Confidential health care for adolescents: Position paper for the society for adolescent medicine. J Adolesc Health 2004;35:160e7.
20. Craig KR, Biro FM. Normal pubertal physical growth and development. In: Fisher MM, Alderman EM, Kreipe RE, Rosenfeld WD, eds. Textbook of adolescent health. Chicago: American Academy of Pediatrics; 2011:23e31.
21. Cromer BA. Adolescent physical and social development. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, et al., eds. Nelson’s textbook of pediatrics. Philadelphia, PA: Elsevier; 2011:649e54.
22. U.S. Preventive Services Task Force. USPSTF recommendations. Available at: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspstopics.htm; 2011. Accessed November 25, 2013.
23. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009. Geneva: World Health Organization, Reproductive Health and Research, Family and Community Health; 2010.
24. International union against sexually transmitted infections. IUSTI guidelines. Available at: http://www.iusti.org/sti-information/guidelines/default. htm. Accessed December 5, 2013.
25. De Koker P, Mathews C, Zuch M, et al. A systematic review of interventions for preventing adolescent intimate partner violence. J Adolesc Health 2014; 54:3e13.
26. Recommendations for promoting the health and well-being of lesbian, gay, bisexual, and transgender adolescents: A position paper of the society for adolescent health and medicine. J Adolesc Health 2013;52: 506e10.
27. ACOG Committee Opinion no. 735.  Adolescents and Long-Acting Reversible Contraception:  Implants and Intrauterine Devices.  Obstet Gynecol 2018; 131(5):e130-e139.
28. החברה הישראלית לאמצעי מניעה והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקלוגיה.  נייר עמדה:  התקן תוך רחמי.  ינואר 2020.

https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne138_Hetken.pdf

1. Mittal S.  Emergency contraception: which is the best?  Minerva Ginecol 2016; 68(6):687-99.
2. חוק העונשין תשל"ז 1977, סימן ב' הפסקת הריון, סעיפים 312-321.
3. הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה:  https://www.cbs.gov.il/he/subjects/Pages/%D7%94%D7%A4%D7%A1%D7%A7%D7%95%D7%AA-%D7%94%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%9F.aspx.  Accessed September 27, 2020.
4. Forhan SE, Gottlieb SL, Sternberg MR, et al.  Prevalence of sexually transmitted Infections among female adolescents aged 14 to 19 in the United States.  Pediatrics 2009;124(6): 1505-12.
5. Kridin K, Grifat R, Khamaisi M.  Is there ethnic variation in the epidemiology of gonorrhea? A retrospective population-based study from Northern Israel over 15 years between 2001 and 2015.  BMJ Open 2017; 7(6):e014265.
6. Kridin K, Khamaisi M, Rishpon S, Grifat R.  Striking ethnic variations in the epidemiology of Chlamydia Trachomatis in Haifa Districs, Israel, throughout the years 2001-2015.  Int J STD Aids 2017; 28(14):1389-96.
7. החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והעריה,  (גירסה מעודכנת בשלבי אישור) 2009:  חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי – נייר עמדה.
8. משרד הבריאות – תדריך חיסונים.  https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/PH/epidemiology/td/docs/tadrich_Chisunim.pdf
9. החברה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם והעריה.  נייר עמדה: משטח צוואר הרחם וסריקה לגילוי מוקדם של נגעים טרום סרטניים של צוואר הרחם.  אוגוסט 2019. https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne124_PapTest.pdf
10. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64:1-137.
11. החברה הישראלית למיידלות וגינקולוגיה והחברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית.  נייר עמדה (בהכנה):  זיהומים המועברים במגע מיני הנפוצים בישראל ודרכי הטיפול.
12. https://www.canada.ca/en/public-health/services/infectious-diseases/sexual-health-sexually-transmitted-infections/canadian-guidelines/sexually-transmitted-infections/canadian-guidelines-sexually-transmitted-infections-17.html

נספח א':  רשימת הוועדות להפסקת הריון ודרכי הפנייה אליהן
https://www.health.gov.il/Subjects/Med_Inst/abortion/Documents/abortion_committee.pdf

נספח ב':  אנשים בסיכון לזיהומים המועברים במגע מיני [40]:

1. מגע מיני עם נשא או חולה בזיהום המועבר במגע מיני.

2. צעירים מתחת לגיל 25 שפעילים מינית.

3. יחסי מין עם בן זוג חדש.

4. יחסי מין עם יותר מ-2 בני זוג בשנה האחרונה.

5. יחסי מין ללא קונדום.

6. מגע מיני תחת השפעת אלכוהול או סמים.

7. אנשים שחולקים צעצועי מין.

8. נשים וגברים המקיימים מין תמורת תשלום.

9. גברים המשלמים עבור מין.

10. דרי רחוב.

11. נפגעי אלימות מינית / תקיפה מינית.

12. אנשים שבעברם זיהום המועבר במגע מיני.

נספח ג':  רשימת הרופאים המורשים לתת PREP

https://www.health.gov.il/UnitsOffice/HD/MTI/Drugs/risk/Pages/PrEP_HIV.aspx